EL USO DE AUTOANTICUERPOS EN EL DIAGNOSTICO DE HEPATITIS AUTOINMUNE (AIH)

EL USO DE AUTOANTICUERPOS EN EL DIAGNOSTICO DE HEPATITIS AUTOINMUNE (AIH)

La hepatitis autoinmune (AIH), es una inflamación crónica progresiva del hígado, la cual se caracteriza por ictericia, fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho y síntomas sistémicos tales como artralgia, mialgia, poliserositis y trombocitopenia. La etiología de la enfermedad es desconocida aunque se sospecha que los factores genéticos juegan un papel importante. La enfermedad es más común en mujeres que en hombres.

No existe una prueba única estándar para la AIH. El diagnóstico se hace en base a varios criterios, incluyendo síntomas clínicos, la presencia de auto anticuerpos circulantes, hiper gama globulinemia, niveles elevados de transaminasas séricas y en la población caucásica, asociación de alelos antigénicos leucocitarios humanos HLA B8, HLA DR3 y HLA DR4. Los auto anticuerpos se encuentran en aproximadamente el 90% de los sueros de pacientes  y los auto anticuerpos contra los siguientes antígenos son marcadores diagnósticos importantes para la AIH: antígeno hepático soluble/antígeno pancreático-hepático (SLA/LP, patognomónico), microsomas hepáticos-renales (LKM-1), antígeno hepático citosólico tipo 1 (LC-1), nucleares (ANA), músculo liso (ASMA) y granulocitos (pANCA). La AIH en algunas ocasiones se clasifica de acuerdo al estatus del auto anticuerpo: subtipo I (ANA, ASMA), subtipo II (anticuerpos contra LKM-1 y LC-1) y subtipo III (anticuerpos contra SLA/LP). Sin embargo, esta clasificación nunca ha tenido relevancia clínica, terapéutica o pronóstica.

El diagnóstico de AIH también se basa en la exclusión de otras posibles enfermedades. Debido a que la AIH y la Hepatitis crónica viral presentan síntomas similares, se determinan los anticuerpos contra el virus de la hepatitis B y C para distinguir la causa viral de la enfermedad.

La diferenciación de una hepatitis viral y la autoinmune es crítica para la hepatología clínica: el efecto de un tratamiento incorrecto de AIH con interferon puede ser tan malo como una terapia inmunosupresora para una infección viral. Los anticuerpos anti mitocondriales (AMA) también se investigan para excluir la posibilidad de una cirrosis biliar primaria (PBC): Los AMA son altamente específicos para la PBC, presentando una prevalencia por arriba del 95%. Sin embargo, aproximadamente del 10-20% de los pacientes con PBC desarrollan una AIH secundaria y en estos casos se deben detectar los anticuerpos característicos para ambas enfermedades. El daño hepático inducido por drogas o causado por alcoholismo se puede excluir mediante cuestionamientos cuidadosos al paciente.

Rastreo de Auto anticuerpos utilizando IIFT

La prueba de inmuno fluorescencia indirecta (IIFT) utilizando cultivos celulares o secciones de organos/tejidos como substratos antigénicos se consideran como el estándar de oro para la detección de auto anticuerpos en AIH. Una combinación de substrato de células HEP-2, riñón y estomago de rata, hígado de mono, hígado de rata y corazón de mono es óptimo para la detección de ANA, ASMA, ANCA, AMA y anticuerpos contra antígenos hepáticos tales como LKM-1, proteína específica hepática (LSP) y antígeno membrana-hepático (LMA). Muchos de estos anticuerpos se pueden identificar en más de uno de los substratos mencionados. Por lo tanto, los patrones de anticuerpos observados en un substrato se pueden confirmar en otros, proporcionando seguridad adicional en la evaluación de los resultados. La detección de puntos nucleares o membranas nucleares (patrones ANA) ó AMA indican que el paciente está sufriendo de PBC en lugar de AIH.

La identificación reciente de nuevos Auto anticuerpos blanco en la AIH, ha ampliado el rango de parámetros predictivos positivos disponibles para el diagnóstico de esta enfermedad. Un diagnostico confiable de AIH es esencial ya que este procedimiento sin tratar rápidamente, desarrolla una cirrosis hepática y posteriormente una falla hepática para la cual el transplante puede ser la única opción.

Una severa AIH podría causar la muerte en un lapso de 10 años. Actualmente con un diagnostico temprano y un tratamiento adecuado con bajas dosis de agentes inmuno supresivos como la azatioprina, los pacientes pueden tener una calidad y esperanza de vida normal. El uso de azatioprina evita los efectos colaterales asociados con el tratamiento de la cortisona. Los pacientes quienes exhiben auto anticuerpos contra la SLA/LP parecen responder particularmente bien a la terapia inmunosupresiva, haciendo a este nuevo marcador específicamente valioso para el diagnóstico de AIH.

ANTICUERPOS ANTI FOSFOLIPIDOS

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPICO

Es bien reconocido que los anticuerpos anti fosfolípidos están asociados con serias complicaciones tales como trombo embolismo venoso y/o arterial, aborto espontáneo recurrente y trombocitopenia. Estas complicaciones colectivamente son llamadas Síndrome Anti Fosfolipìdico (APS). Aproximadamente 30% de los pacientes con niveles séricos elevados de anticuerpos anti fosfolípidos sufren eventos trombóticos y el rango de recurrencia es alto, frecuentemente excede del 50%. La trombosis venosa profunda de las piernas y/o embolismo pulmonar representan 2/3 partes de los eventos trombòticos, mientras que la trombosis cerebral es la complicación arterial más común. 

El APS tiene dos formas. El APS primario está asociado con enfermedades obvias y frecuentemente se encuentra en individuos considerados como sanos antes de la aparición de los síntomas. El APS secundario está asociado con enfermedades autoinmunes como por ejemplo: Lupus Eritematoso Sistémico (SLE). Un diagnóstico definitivo requiere del cumplimiento de por lo menos un criterio clínico y uno de laboratorio.
Los auto anticuerpos pueden estar presentes en niveles bajos y transitorios sin la asociación con enfermedad (no fisiológico), por lo contrario niveles séricos elevados y persistentes de auto anticuerpos usualmente se asocian con enfermedad (rol patogénico). Así los auto anticuerpos han sido usados como marcadores serológicos. Este concepto se debe de tener en mente en la interpretación de los resultados con relación a la persistencia de los auto anticuerpos.

PAPEL DEL COFACTOR (ES) EN LA UNION DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS

Los anticuerpos antifosfolípidos “infecciosos” pueden reaccionar con fosfolípidos únicamente. Estos se encuentran frecuentemente en muchas enfermedades infecciosas incluyendo sífilis, HIV, etc. y no están asociados con trombosis. Los anticuerpos antifosfolípidos “autoinmunes” son mayormente cofactor dependiente. Se encuentran frecuentemente en enfermedades autoinmunes (SLE y APS) y están asociados con trombosis. Esta dependencia de cofactor sugiere que los anticuerpos para ‚2GP1 son más específicos para la trombosis que los anticuerpos aCL “clásicos”.

MOLECULA DE GLICOPROTEINA BETA I (‚2GP1)

El mejor cofactor proteico sèrico estudiado es la 2GP1. Esta proteína parece ser el cofactor más relevante para el desarrollo de la trombosis in-vivo. Tanto los sitios de unión de anticuerpo como los fosfolípidos se han identificado en la molécula 2GP1. Debido a la unión de la ‚2GP1 a las células endoteliales y plaquetas, a su participación en la apoptosis, uniendo los fosfolípidos e inhibiendo la reacción de coagulación dependiente de fosfolípidos, se piensa que tiene un papel anticoagulante in vivo. La interacción de la 2GP1 con anticuerpos antifosfolípidos podría bloquear esta función anticoagulante y promover la hipercoagulabilidad. 

PROPUESTA DE UN PROCEDIMIENTO DE SCREENING

Para asistir al laboratorio clínico en la evaluación rutinaria de este grupo heterogéneo de anticuerpos, se propone el siguiente algoritmo.



RESUMEN

Los resultados de prueba siempre se deben de interpretar en un contexto de manifestaciones clínicas. La trombosis es una enfermedad multifactorial y se debe a la naturaleza heterogénea de los anticuerpos anti-fosfolípidos o que requiere frecuentemente varios procedimientos diagnósticos (Ej. Diferentes ensayos y tecnologías incluyendo LA).

Algunos individuos sanos muestran niveles elevados de anticuerpos aCL de significado clínico desconocido. ¿Implica un incremento en el riesgo de trombosis si persisten los títulos elevados? Los niveles de aCL se incrementan en varias enfermedades infecciosas (Ej. Sífilis) y la relación con la trombosis permanece poco clara, especialmente si los títulos se mantienen positivos con el tiempo. El título de anticuerpos y su isotipo pueden proporcionar información valuable. Aunque más fisiológicamente relevante los aPS muestran una distribución similar y prevalencia como los aCL.

Las enfermedades infecciosas como la sífilis pueden presentar anticuerpo aPS. Los ensayos de ELISA para aCL y aPS detectan anticuerpos antifosfolípidos infecciosos. Sin embargo parece haber una mejor discriminación con los aPS que con los aCL en muestras de APS primarias o secundarios.

Los anticuerpos anti-‚2GPI son más específicos para la trombosis (APS). Están virtualmente ausentes en enfermedades infecciosas, artritis y síndrome de Sjogren’s. Sin embargo, ninguno de los isotipos de la anti-‚2GPI muestra un 100% de prevalencia en los pacientes con APS